Dentalvita.ru

Гранулема на языке

Удаление ботриомикомы языка

Ботриомикома (на латыни ее название «granuloma pyogenicum» — пиогенная гранулема) — это небольшая опухоль на эпителии кожи или слизистых оболочек. Ее диаметр от трех до двадцати мм (в исключительных случаях — до трех см), цвет ярко-красный. Опухоль доброкачественная, не переходит в другие стадии, не разрастается не дает клеток метастаз.

На коже имеет только одну точку соприкосновения, своеобразную ножку, к которой присоединено тело опухоли. Образуется в местах, где поврежден эпителий как следствие воспаления близлежащих сосудов. Не несет угрозы для жизни или здоровья человека, в большинстве случаев это просто неприятный косметический дефект.

Этиология

Первое время причиной образования ботриомикомы считали грибки, вызывающие поражения легких у лошадей. Мифическая «грибковая» природа отражена и в названии. На самом деле причиной возникновения этих новообразований можно скорее считать воспалительные процессы.

Кроме травмы эпителия, причиной могут быть гормональные сбои, в частности при беременности довольно часто встречается ботриомикома языка и слизистых оболочек. Спровоцировать подобные новообразования может избыточное количество витамина А в организме или же прём препаратов с ним.

Обычно ботриомикома — это одиночное образование, но при обширных ожогах их может быть несколько, в редких случаях — множественные скопления.

Симптомы

Образование опухоли происходит поэтапно, сначала возникает механическое повреждение эпителия. Его причиной может быть любая травма, нарушающая его целостность: порез, ожог, прокол и т. д. Если рядом с местом повреждения ткани находился сосуд, который подвергся воздействию инфекции, вызвавшей его воспаление, это становится толчком для формирования гранулы с нарастанием в ней воспалительных процессов. Сосуды в этом месте увеличиваются, могут сплетаться в узелки, в их содержимом будет увеличенное число лейкоцитов и возбудителей инфекции (стафило — или стрептококки).

Внешне гранулема напоминает ягоду на ножке, поверхность может быть гладкой или бугристой, она абсолютно безболезненна, но при малейшем травмировании начинает кровоточить, в редких случаях может кровоточить и покрываться язвочками самопроизвольно, без влияния внешних раздражителей. После кровотечения покрывается некротической корочкой.

По мере разрастания гранулемы, точнее, с увеличение ее размера, она начинает доставлять значительные неудобства, легко травмируется и часто кровоточит. Несмотря на то, что новообразование само по себе безболезненное, при сильном инфицировании может возникнуть болевая реакция как часть воспалительного процесса. Кроме этого могут возникнуть общие симптомы недомогания:

  • повышение температуры тела;
  • увеличение лимфоузлов;
  • слабость, головокружение.

Узелки гранулемы могут образовываться на всей поверхности кожи, кроме этого на половых органах, слизистой ротовой полости, на губах. Встречается также пиогенная гранулема на языке, но она редко достигает значительных размеров.

Диагностика

Многие новообразования на коже схожи между собой. Есть только один точный способ, дающий возможность отличить пиогенную гранулему от саркомы, сосудистых и других новообразований на коже — забор материала для гистологического изучения. Этот способ подтвердит ее грануляционное строение, к тому же при помощи микроскопа можно определить количество вредоносных инфекций.

Лечение

Лечение любого новообразования на коже так или иначе связано с его удалением хирургическим путем. Удаление ботриомикомы может производиться тремя способами:

  1. Удаление хирургическим путем.
  2. Удаление при помощи прижигания коагулятором.
  3. Лазерное удаление.

Наименее болезненным и наиболее популярным на сегодня является именно удаление лазером, но прежде чем сделать выбор, обязательно проконсультируйтесь с врачом-дерматологом, возможно, именно вам порекомендуют другой способ.

Не стоит принимать решение только на основе советов косметологов, не имеющих медицинского образования, или советчиков из интернета.

Удалять в домашних условиях или лечить народными способами тоже крайне опасно, это может привести к заражению крови и серьезным последствиям.

Пиогенная гранулема

Пиогенная гранулема («granuloma pyogenicum» — ботриомикома ) — это достаточно распространенное доброкачественное сосудистое новообразование кожи и слизистых оболочек. Ее диаметр от 3 до 20 мм (в исключительных случаях — до 3 см), цвет ярко-красный. Опухоль доброкачественная, не переходит в другие стадии, не разрастается не дает клеток метастаз. На коже имеет только одну точку соприкосновения, своеобразную ножку, к которой присоединено тело опухоли. Образуется в местах, где поврежден эпителий как следствие воспаления близлежащих сосудов. Не несет угрозы для жизни или здоровья человека, в большинстве случаев это просто косметический дефект.

Кроме травмы эпителия, причиной могут быть гормональные сбои, в частности при беременности довольно часто встречается ботриомикома языка и слизистых оболочек. Спровоцировать подобные новообразования может избыточное количество витамина А в организме или же прём препаратов с ним.

Обычно ботриомикома — это одиночное образование, но при обширных ожогах их может быть несколько, в редких случаях — множественные скопления.

Образование опухоли происходит поэтапно, сначала возникает механическое повреждение эпителия. Его причиной может быть любая травма, нарушающая его целостность: порез, ожег, прокол и т. д. Если рядом с местом повреждения ткани находился сосуд, который подвергся воздействию инфекции, вызвавшей его воспаление, это становится толчком для формирования гранулы с нарастанием в ней воспалительных процессов. Сосуды в этом месте увеличиваются, могут сплетаться в узелки, в их содержимом будет увеличенное число лейкоцитов и возбудителей инфекции (стафило- или стрептококки).
Первые признаки пиогенной гранулемы появляются примерно через 15-20 дней после воздействия провоцирующего фактора. Вначале образование не отличается значительными размерами и имеет всего несколько миллиметров в диаметре. Некоторые варианты пиогенной гранулемы имеют ножку, но могут располагаться и в виде пятна – округлого или продолговатого. Гранулема в подавляющем большинстве случаев имеет вишнево-красный оттенок и выглядит, как плотный эластичный узелок, границы которого представляют собой отслоившуюся эпителиальную ткань. Поверхность может быть гладкой или бугристой, она абсолютно безболезненна, но при малейшей травме начинает кровоточить. После кровотечения покрывается некротической корочкой.

Читать еще:  Чем обезболить прорезывание зубов

Механизм развития пиогенной гранулемы преследует несколько стадий:

  1. Скопление в зоне патологического формирования большого количества моноцитарных фагоцитов.
  2. Трансформация клеточных структур в макрофаги, формирование гранулемы.
  3. Преобразование фагоцитов и макрофагов в эпителиоиды с формированием эпителиоидного пиогенного образования.
  4. Сочетание макрофагов с формированием гранулемы.

С учетом протекания обменных процессов, отличают пиогенные гранулемы с малым и ускоренным метаболизмом:

  • гранулемы с малоинтенсивным метаболизмом развиваются в результате влияния инертных веществ (инородных тел);
  • гранулемы с ускоренным метаболизмом возникают под воздействием токсических факторов (туберкулез, лепра, интоксикации и пр.).

С увеличением ее размера, она начинает доставлять неудобства, легко травмируется и часто кровоточит. Несмотря на то, что новообразование само по себе безболезненное, при сильном инфицировании может возникнуть болевая реакция как часть воспалительного процесса. Кроме этого могут возникнуть общие симптомы недомогания:

  • повышение температуры тела;
  • увеличение лимфоузлов;
  • слабость, головокружение.

Узелки гранулемы могут образовываться на всей поверхности кожи, кроме этого на половых органах, слизистой ротовой полости, на губах. Встречается также пиогенная гранулема на языке, но она редко достигает значительных размеров.

Многие новообразования на коже схожи между собой. Есть только один точный способ, дающий возможность отличить пиогенную гранулему от саркомы, сосудистых и других новообразований на коже — забор материала для гистологического изучения. Этот способ подтвердит ее грануляционное строение, к тому же при помощи микроскопа можно определить количество вредоносных инфекций.

Удаление гранулемы может производиться тремя способами:

  • Лазерное удаление.
  • Удаление хирургическим путем.
  • Удаление при помощи коагулятора.

Наименее болезненным и наиболее популярным на сегодня является именно удаление лазером, но прежде чем сделать выбор, обязательно проконсультируйтесь с врачом-специалистом, возможно, именно вам порекомендуют другой способ. Удалять в домашних условиях или лечить народными способами тоже крайне опасно, это может привести к заражению крови и серьезным последствиям.

Гранулема на языке

• Распространенное приобретенное доброкачественное сосудистое неопластическое образование кожи и слизистых оболочек.
• Так как это образование по существу не является ни инфекционным, ни гранулематозным, его наиболее точное название дольчатая капиллярная гемангиома. Чаще всего пиогенная гранулема (ПГ) наблюдается у молодых взрослых и подростков, а также во время беременности (в 5% случаев всех беременностей).
• Сообщалось о выявлении пиогенной гранулемы (ПГ) в желудочно-кишечном тракте, гортани, на слизистой носа, конъюнктиве и роговице.

Этиология неизвестна. В качестве провоцирующих факторов предполагаются травма, инфекции или предшествующий дерматоз. Однако травмы в анамнезе отмечаются только в 25% случаев.
• Образование представлено плотным очагом пролиферации капилляров и фибробластной стромы, которая инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами.

• Сообщалось о возникновении множественных пиогенных гранулем на ожоговых поверхностях, после приема контрацептивов, ингибиторов протеазы и местного лечения акне третиноином.
• Известно, что пиогенные гранулемы после беременности регрессируют. В одном из исследований в пиогенных гранулемах при беременности была обнаружена повышенная концентрация фактора роста эндотелия сосудов, после родов содержание этого фактора практически не определялось, отмечались апоптоз эндотелиальных клеток и регресс гранулемы.

Диагностика пиогенной гранулемы

• Эритематозная куполообразная папула или узел, который слегка кровоточит, что в редких случаях приводит к анемии.
• Очаг склонен к изъязвлениям, формированию эрозий и корок.
• Размер пиогенной гранулемы (ПГ) варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (средняя величина составляет 6,5 мм).
• Очаг быстро растет и достигает максимального размера в течение нескольких недель.
• Наиболее распространенной картиной при дермато-скопии пиогенных гранулем (85%) является однородный красноватый участок, окруженный белым «воротничком».

Локализация пиогенных гранулем:
• Кожные пиогенные гранулемы чаще всего встречаются на голове и шее (особенно деснах и губах), на лице и конечностях, а также верхней части туловища.
• Пиогенная гранулема при беременности чаще всего наблюдается в полости рта на слизистой оболочке в области верхней челюсти.

Биопсия пиогенной гранулемы:
• Свежие очаги напоминают грануляционную ткань (многочисленные капилляры и венулы, эндотелиальные клетки которых направлены радиально к поверхности кожи; отечная строма, содержащая смешанный воспалительный инфильтрат).
• Зрелый очаг пиогенной гранулемы (ПГ) имеет фибромиксоидную строму, разделяющую очаговое образование на дольки. Наблюдается пролиферация капилляров с выраженными эндотелиальными клетками. Может отмечаться реэпителизация поверхности с периферическим гиперпластическим эпителиоидным «воротничком»; воспалительный инфильтрат выражен в меньшей степени. Эпидермис обычно эрозивный.
• Для регрессирующего очага пиогенной гранулемы (ПГ) характерен обширный фиброз.

Дифференциальная диагностика пиогенной гранулемы

Пиогенную гранулему дифференцируют с рядом кожных злокачественных новообразований, включая атипичную фибромиксому, базальноклеточную карциному, саркому Калоши, кожные метастазы злокачественных новообразований, плоскоклеточную карциному и амеланотическую меланому.
Удаленную пиогенную гранулему необходимо обязательно направить на гистологическое исследование, чтобы исключить злокачественное новообразование.

К доброкачественным опухолям, дифференцируемым с пиогенной гранулемой, относятся:
• Вишневая гемангиома – небольшие ярко-красные куполообразные папулы, представляющие собой доброкачественную пролиферацию капилляров.
• Фиброзная папула на носу – доброкачественная опухоль из тканей носа. Большинство таких очагов цвета кожи отличаются от ПГ. Однако доброкачественный вариант светлоклеточной фиброзной папулы может сильно напоминать пиогенную гранулему.
• Бациллярный ангиоматоз – системное инфекционное заболевание, которое вызывают два микроорганизма рода Bartonella. При этом заболевании выделяют четыре типа узелковых очагов, один из которых (шаровидные ангиоматозные папулы) выглядит как пиогенпая гранулема. Такие узелки могут поражать лиц любого возраста, достигая в диаметре 10 см. При этом могут наблюдаться потеря веса и лимфаденопатия.

Читать еще:  Стерлась эмаль на передних зубах

Лечение пиогенной гранулемы

• Для предотвращения кровотечения и исключения злокачественного образования рекомендуется удаление очага.
• Без лечения пиогенные гранулемы атрофируются, становятся фиброматозными и медленно регрессируют, особенно после устранения этиологического фактора.
• Удаляются пиогенные гранулемы методом тангенциальной эксцизии и с помощью электродесикации, в последнем случае число рецидивов заметно меньше. При манипуляциях и иссечении очаги сильно кровоточат. Обязательно применяются лидокаин с эпинефрином (с десятиминутной отсрочкой манипуляции – действие эпинефрина), для гемостаза используется электрокоагуляция. Очаг пиогенной гранулемы (ПГ), срезанный лезвием скальпеля, направляется на гистологическое исследование. Затем выполняется кюретаж основания очага, что помогает остановить кровотечение и предупредить рецидив. Кюретаж и электродесикация основания проводятся до остановки кровотечения.
• Сообщалось о случае успешного лечения рецидиви рующей ПГ после 14-недельного курса местного применения 5% имиквимода два раза в день.
• Имеются сообщения об эффективности крио- и лазерной терапии.

Рекомендации пациентам с пиогенной гранулемой. Пациентам необходимо разъяснить, что для успешного лечения пиогенной гранулемы (ПГ) к врачу следует обращаться при первых же, замеченных ими, признаках рецидива.

Наблюдение необходимо только в том случае, если гистологическое исследование не подтвердило наличие пиогенной гранулемы или если очаг рецидивирует.

Клинический пример пиогенной гранулемы. 20-летняя женщина во время визита к врачу для наблюдения за протеканием беременности пожаловалась на очаговое образование, возникшее у нее на губе. Она сообщила, что этот очаг слегка кровоточит, не причиняя боли. Был установлен диагноз пиогенной гранулемы (ПГ), удаление которой рекомендовано отложить до родоразрешения. После родов очаг не регрессировал спонтанно и был удален хирургическим путем.

Пиогенная гранулема как междисциплинарная проблема

В статье приводится клиническое наблюдение пиогенной гранулемы у беременной пациентки. Освещены история вопроса, этиология, клинические проявления и методы лечения.

The article presents a clinical case of pyogenic granuloma in a pregnant patient. It describes the history of the issue, etiology, clinical manifestations, treatment methods.

Пиогенные гранулемы можно рассматривать как доброкачественные сосудистые опухоли или как реактивные изменения сосудов, возникающие в местах предшествующей травмы или воспаления [1].

Синонимы: ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема, доброкачественная гранулема на ножке, гранулема беременных, лобулярная капиллярная гемангиома, эруптивная ангиома и т. д.

Многообразие перечисленных синонимов свидетельствует об отсутствии единого взгляда на этиопатогенез заболевания и, как следствие, вызывает значительные трудности в классификации, диагностике, тактике лечения и прогнозировании данной патологии.

Термин «ботриомикоз» был предложен Боллингером (Boullinger), в 1887 г. описавшим поражения легких у лошадей, вызванные, по тогдашним предположениям, Botryomyces equina. Спустя 10 лет, в 1897 г., Понсе (Poncet) и Дор (Dor) впервые представили пациентов с проявлениями, как они тогда считали, лошадиного ботриомикоза. Дальнейшие исследования доказали несостоятельность представлений о микотической природе данного заболевания, однако термин «ботриомикома» широко используется и в настоящее время.

Об этиологии пиогенной гранулемы до сих пор высказываются различные точки зрения. Ранее заболевание расценивали как вегетирующую пиодермию, в настоящее время считают разновидностью ангиом, развивающуюся как реактивный процесс на месте микротравм в виде сосудистого узла с профилирующими капиллярами, напоминая грануляционную ткань. Так как это образование по существу не является ни инфекционным, ни гранулематозным, его наиболее точное название «дольчатая капиллярная гемангиома» [2].

Чаще всего пиогенная гранулема наблюдается у молодых людей и подростков, а также во время беременности (в 5% случаев всех беременностей). Сообщалось о выявлении пиогенной гранулемы в желудочно-кишечном тракте, гортани, на слизистой носа, конъюнктиве и роговице [3].

В качестве провоцирующих факторов предполагаются травма (в том числе микротравмы), беременность, инфекционные заболевания или предшествующий дерматоз. Однако травмы в анамнезе отмечаются только в 25% случаев.

Описаны случаи возникновения множественных пиогенных гранулем на ожоговых поверхностях, после приема оральных контрацептивов, ингибиторов протеаз и лечения акне изотретиноином. Известно, что пиогенные гранулемы после беременности регрессируют. В одном из исследований в пиогенных гранулемах при беременности была обнаружена повышенная концентрация фактора роста эндотелия сосудов, после родов содержание этого фактора практически не определялось, отмечались апоптоз эндотелиальных клеток и регресс гранулемы [4].

Клинически пиогенная гранулема представляет собой мягкое или плотноэластическое, безболезненное опухолевидное образование на ножке, диаметром 0,5–2,0 см, темно-красного цвета, с гладкой или дольчатой поверхностью. Ножка, окруженная «воротничком» отслоенного эпителия, может быть различной длины и иногда придает опухоли сходство с грибом. Появившись спустя несколько недель или месяцев на месте травмы (пореза, ожога, укола, ссадины и т. п.), гранулема быстро растет, темнеет (может становиться цианотичной), уплотняется. Поверхность ее, изначально влажная, сосудистая (типа малины), эрозируется, покрывается корочками, легко кровоточит при минимальной травматизации. Часто присоединяется вторичная инфекция, образуются изъязвления (иногда занимающие всю поверхность опухоли), некрозы, кровянисто-гнойное отделяемое. Пальпация обычно безболезненна. Чаще представлена солитарным очагом (множественные опухоли — редкость, но иногда наблюдаются после обширных ожоговых повреждений). Чаще всего локализуется на кистях (особенно на пальцах), стопах, лице, но может располагаться и на других участках кожного покрова — на туловище, гениталиях, в перианальной области, по краю век и на языке. По наблюдениям, приблизительно в половине случаев обращений пиогенная гранулема обнаруживается на месте вросшего ногтя и является одним из наиболее частых осложнений этой патологии [5].

Читать еще:  Когда начинают резаться зубки у младенцев симптомы

Гигантские гранулемы, диаметром 3,0–5,0 см и более, традиционно считаются редким явлением, но в практике выявляются достаточно часто. По наблюдениям, они периодически встречаются у лежачих больных на месте пролежней.

Для течения пиогенной гранулемы характерны быстрый рост, наличие фазы стабилизации процесса, осложнения в виде присоединения вторичной инфекции со всеми вытекающими последствиями. Для этой опухоли не характерен спонтанный регресс, но она не склонна к диссеминации и малигнизации.

Дифференциальный диагноз обычно не вызывает затруднений. Проводится с вегетирующей пиодермией, меланомой, саркомой Капоши, ангиосаркомой, гломусной опухолью, кератоакантомой, шиповидноклеточной эпителиомой.

Для предотвращения кровотечения и исключения злокачественного образования рекомендуется удаление очага [6].

Удаляются пиогенные гранулемы методом тангенциальной эксцизии и с помощью электродесикации, в последнем случае число рецидивов заметно меньше. При манипуляциях и иссечении очаги сильно кровоточат. Обязательно применяются лидокаин с эпинефрином (с десятиминутной отсрочкой манипуляции — действие эпинефрина), для гемостаза используется электрокоагуляция. Очаг пиогенной гранулемы, срезанный лезвием скальпеля, направляется на гистологическое исследование. Затем выполняется кюретаж основания очага, что помогает остановить кровотечение и предупредить рецидив. Кюретаж и электродесикация основания проводятся до остановки кровотечения.

Имеются сообщения об эффективности крио- и лазерной терапии.

Приводим клиническое наблюдение пациентки с пиогенной гранулемой.

Пациентка, 1987 г. рождения, обратилась с жалобами на образование на коже правой кисти, безболезненное, кровоточивость в области высыпаний. Больна около 2 недель, когда впервые без четкой причинной связи появились вышеуказанные жалобы. Факт травматизации кожи отрицает. К дерматовенерологу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Образование прогрессивно увеличивалось в размерах.

Анамнез жизни: туберкулез, глистные инвазии, вирусные гепатиты, венерические заболевания в прошлом отрицает. Хронические заболевания в настоящий момент: отрицает. Операции, травмы: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. В настоящее время наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности 30 недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Положение: активное. Температура тела 36,7 °С. При осмотре патологии со стороны внутренних органов и систем не обнаружено.

Локальный статус: патологический кожный процесс носит ограниченный характер, локализован на коже ладонной поверхности третьего пальца правой кисти. Представлен узлом ярко-красного цвета до 1,0 см в диаметре, по периферии венчик отслоившегося эпидермиса, фаланга пальца слегка отечна. При пальпации образование мягкоэластичное, неоднородное, неподвижное, безболезненное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний на коже и видимых слизистых нет (рис. 1).

При обследовании: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — без патологии. Обследование на гепатиты HBsAg — не выявлено. ИФА на антитела к ВИЧ — отрицательный.

При дерматоскопическом исследовании образование немеланоцитарной природы; визуализируются крупные сосудистые лакуны розово-красного цвета, поверхностное изъязвление.

Учитывая кровоточивость образования, прогрессивное увеличение в размерах, состояние беременности, пациентка направлена к хирургу для иссечения. В течение недели консультирована тремя хирургами разных ЛПУ г. Сургута, усомнившимися в правильности диагноза. Высказывались предположения о «раке», «бородавке» и т. д. Рекомендовалось 2-недельное наблюдение. За период наблюдения образование несколько увеличилось в размерах. При очередном посещении хирургом амбулаторно проведено иссечение пиогенной гранулемы, обработка растворами антисептиков (рис. 2). При осмотре через 10 дней отмечалась активная эпителизация в очаге поражения, отсутствие новых высыпаний (рис. 3).

Заключение. Пиогенная гранулема ввиду отсутствия единых подходов к лечению является междисциплинарной проблемой и представляет определенные сложности для диагностики среди врачей разных специальностей. Целесообразно проведение предварительного дерматоскопического исследования с целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями кожи и ее придатков.

Литература

  1. Доманин А. А., Соловьева О. Н. Расчет диагностической значимости морфологических признаков пиогенной гранулемы и капиллярной гемангиомы. В кн.: Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины. Тверь, 2011. С. 57–59.
  2. Аладин А. С., Яйцев С. В., Королев В. Н. Случай пиогенной гранулемы передней поверхности шеи, симулировавшей злокачественную опухоль (клиническое наблюдение) // Опухоли головы и шеи. 2011. № 2. С. 49–54.
  3. Новоселов В. С., Гостроверхова И. П., Новоселова Н. В. Клинические случаи из практики дерматолога // Российский медицинский журнал. 2008. № 23. С. 1559.
  4. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М.: Триада-Фарм, 2005. 168 с.
  5. Хэбиф Т. П. Кожные болезни: диагностика и лечение / Пер. с англ. В. П. Адаскевич; под ред. А. А. Кубановой. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 700 с.
  6. Богатов В. В., Землякова Л. И. Применение лазерного скальпеля при лечении пиогенных гранулем челюстно-лицевой области // Вестник Смоленской медицинской академии. 2010. № 2. С. 30–32.

Е. Н. Ефанова* , 1 , кандидат медицинских наук
Ю. Э. Русак*, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Васильева*
И. Н. Лакомова**
Р. Р. Кельдасова*

* БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут
** БУ ХМАО-Югры Сургутский ККВД, Сургут

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector